I RISCHI PER I PIU’ PICCOLI IN VACANZA.

Come prevenire i disturbi estivi nei bambini  ” Viversani e Belli, settimanale di salute;  numero 26 – 27/06/1997; pag. 88 – 90.

Servizio di Simonetta Barone 

Consulenza del dott Leandro Mallamaci Pediatra in San Lucido

In estate,  i bambini, spesso lasciati a “ briglia sciolta” in spiaggia, sono più inclini  a alimentarsi in maniera disordinata. E, talora, non si bada all’eccessiva esposizione ai raggi solari. E’ gioco forza quindi che alcuni disturbi tipici dell’estate si presentino con facilità nell’ esercito dei più piccoli: diarree infettive, scottature, colpi di calore e morsi di animali marini. Vediamo insieme come proteggere i bambini da questi fastidiosi problemi

Diarree infettive

Per diarrea acuta infettiva si intende la perdita con le feci di acqua (più di 10 ml per kg di peso al giorno), di sali minerali e di altre sostante, per un periodo non superiore a due settimane, dovuta a microrganismi patogeni  (batteri, virus, parassiti).. Una diagnosi di causa può essere stabilita dagli indizi epidemiologici,, dalle manifestazioni cliniche, dall’ esame obiettivo e dalla conoscenza del meccanismo fisiopatologico dei microrganismi. Le diarree acute infettive possono essere suddivise in gastroenteriti (Salmonelle, E. coli invasivi)  per presenza del microrganismo nel lume intestinale  (azione diretta e/o per mezzo di tossine da esso prodotte in loco); intossicazioni alimentari caratterizzate dalla presenza di tossine già preformate  nell’alimento (Staphylococcus aureus); tossinfezione alimentare quando le tossine sono presenti nell’ alimento e prodotte nell’ intestino (Bacillus cereus. Clostridium perfrigens)

Epidemiologia 

Le malattie diarroiche sono una delle cause principali, a livello mondiale, di morbilità e mortalità nei bambini. Causano 1 miliardo di casi e 3-5 milioni di morti ogni anno. Rappresentano inoltre la maggior parte dei motivi di consultazione medica e di ricoveri ospedalieri. **Nel nostro pese si determinano per la Diarrea Acuta  36.770 ricoveri pediatrici/anno con un costo medio di 88 miliardi. In realtà la spesa – ospedale rapportata ai veri costi degenza è molto più elevata. Inoltre l’ assistenza di un genitore con degenza media di 5-6 giorni, comporta costi indiretti da mancato lavoro pari a 30 Miliardi.

Il contagio (oro-fecale) può essere diretto per contatto con materiale fecale umano o di animali infetti  (ovini, bovini, suini, animali domestici comprese le tartarughe) o abitualmente indiretto attraverso l’ acqua , il ghiaccio, e gli alimenti inquinanti (frutti di mare, latte, gelati, brodi, carne proveniente da animali contaminati durante e dopo la macellazione, cibi vari inquinati prima e dopo il  confezionamento.

I fattori che aumentano la suscettibilità alle infezioni comprendono giovane età (prevalenza nei primi anni di vita), condizioni igienico sanitarie scadute (ambienti con scarsa igiene, mani sporche) deficit immunologici, morbillo, denutrizione, viaggi in aree endemiche, assenza di allattamento materno, esposizione a condizioni malsane, livello di educazione materna e assistenza negli asili.

I periodi dell’ anno più favorevoli alla comparsa delle diarree infettive sono quelli caldi.

Eziologia

I virus responsabili di gastroenteriti in età infantile sono i Rotavirus, principali responsabili delle patologie nei  mesi invernali, e gli Enterovirus durante la stagione estiva.

Cause batteriche

 I ceppi enterotossigeni  di Escherichia Coli  sono responsabili della maggior parte delle diarree estive, delle diarree del viaggiatore (frequenti nei paesi sottosviluppati) e delle diarree sporadiche dei bambini che vivono in comunità,  La Salmonella viene trasmessa attraverso contatto con animali infetti (bovini ed ovini) o tramite prodotti alimentari contaminati come latte, uova o pollame., La Shigella agisce attraverso la produzione di una tossina da sola o associata ad una invasione tessutale. Il contagio avviene tramite contatti interpersonali o con l’ ingestione di cibo contaminato. Il Campylobacter è responsabile del 15% delle diarree infantili. La Yersinia Enterocolitica è trasmessa dagli animali domestici e da cibi infetti. Molte specie batteriche possono contaminare l’acqua o  i cibi e causare una tossinfezione alimentare ; la diagnosi viene sospettata sulla base di rilievi epidemiologici, dell’ esordio brusco, del vomito e della  diarrea a carattere epidemico.    Si considera che vi sia una tossinfezione alimentare collettiva se almeno due soggetti presentano una sintomatologia riferita ad una stessa origine alimentare.  La frequenza delle TIA è in aumento a causa dello sviluppo della ristorazione collettiva, delle lacune nei sistemi di ispezione, della rapida distribuzione internazionale dei cibi, dalle moderne tecniche di allevamento (volatili) e dalla mancanza di riconoscimento dei  metodi di prevenzione.. I batteri responsabili per i nostri climi, sono : Salmonella non thipi,  Escherichia coli (alcuni ceppi), Campilobacter digiuni,  Shigella. Quando la tossina è presente nell’ alimento (Stafilococco aureus,  Bacillus  cereus, Clostridium botulinum) l’ incubazione è molto breve, inferiore alle 6-8 ore ed i primi sintomi consistono in vomito e modesta febbre.

I dati anamnestici ed i sintomi consentono di orientare la diagnosi batteriologica che si effettua tramite ricerche dei specifici batteri nel materiale fecale dei pazienti (Coprocoltura).

Intossicazione alimentare da Stafilococco

L’ intossicazione alimentare da Stafilococco è caratterizzata da un esordio improvviso di gravi dolori crampiformi associati a nausea e vomito. Questa patologia è provocata dalla tossina preformata presente nei cibi contaminati. La contaminazione avviene attraverso le mani degli addetti alla produzione degli alimenti.  I prodotti che più frequentemente sono responsabili di epidemie sono  i dolci ripieni, le insalate di uova e patate, il prosciutto e il pollame . Il periodo di incubazione è di 30 minuti 7 ore. Non è necessario trattamento antibiotico di solito è sufficiente una adeguata reidratazione per via orale .  Le misure preventive consistono in una corretta cottura  e refrigerazione dei cibi in particolari delle carni, dei prodotti caseari e da forno. Il personale con infezioni stafilococciche deve essere escluso dalla preparazione dei cibi.

Salmonellosi

Le manifestazioni cliniche più comuni della Salmonellosi  sono la diarrea,   i crampi addominali, dolore alla palpazione e la febbre.; meno frequentemente si può associare cefalea, malessere generalizzato, anoressia, letargia, ingrossamento del fegato e della milza più raramente si possono avere ascessi, osteomieliti e meningiti.

I principali serbatoi delle Salmonelle sono gli animali: pollame, bestiame, rettili ed animali domestici. I principali veicoli di trasmissione sono i cibi di origine animale come polli, carni rosse, uova, latte non pastorizzato. Altri veicoli sono la frutta, la verdura e il riso. Altre modalità di trasmissione comprendono l’ ingestione di acqua contaminata, contatto con animali infetti (tartarughe domestiche), trasmissione interpersonale per via oro-fecale  e contatto con medicazioni e strumenti medici contaminati. L’ ingestione di latte fresco o di crostacei contaminati può provocare una malattia grave. Le frequenze specifiche per età sono massime nei soggetti di meno di 5 anni e più di 70, con picco nel primo anno di vita. Il periodo medio di escrezione dei germi con le feci è di 12 settimane, questo periodo può essere è prolungato dalla terapia antibiotica (stato di portatore cronico).  Per la diagnosi si possono ottenere colture di feci, sangue, urine in base alla sindrome da Salmonella sospettata. La terapia  è volta soprattutto alla correzione della disidratazione mediante soluzioni reidratanti  per via orale.  Di solito la terapia antibiotica non è necessaria se non per le complicanze più gravi (meningite, osteomieliti). Bisogna porre molta attenzione all’ utilizzo dei farmaci per la febbre (antipiretici) per il rischio di provocare collassi. Le misure preventive più importanti riguardano l’ adeguatezza dei metodi igienico-sanitari  per la lavorazione e la preparazione dei cibi e per la fornitura delle acque. Le norme sul lavaggio delle mani e sull’ igiene personale, l’ adeguata eliminazione delle acque di scolo, , l’ allontanamento dal lavoro dei soggetti infetti addetti  alla manipolazione dei cibi, il divieto di vendita di tartarughe come animali domestici E’ possibile effettuare la vaccinazione antitifica consigliata per i viaggiatori in aree a rischio, soggetti con stretta esposizione ad un portatore cronico.

Diarrea da Escherichia Coli 

Le classi sino ad oggi identificate di Escherichia Coli che causano diarrea sono almeno cinque e tra queste l’ E. Coli enterotossigeno (ETEC) è la causa principale di diarrea del viaggiatore. La diarrea è  causata dall’  aderenza o dall’invasione da parte dei batteri  della mucosa intestinale o dalla produzione di tossine  con conseguente danno cellulare.

La fonte della maggior parte dei casi di diarrea da E. Coli è rappresentata da soggetti infetti sintomatici e da cibi o acque contaminate da feci umane o animali. Carni bovine  poco cotte o latte non pastorizzato. Riserve d’ acque contaminate e condizioni igieniche scadenti. Epidemie di diarrea nelle comunità infantili.

Periodo di contagiosità comprende tutta la durata dell’ escrezione del patogeno specifico.

Periodo di incubazione è di 10 ore – 6 giorni. La sintomatologia  consiste febbre, dolori addominali crampiformi, diarrea  acquosa.  Nei casi più gravi si può avere diarrea acquosa o ematica  con rapida disidratazione e  rischio di compromissioni irreversibili dell’ apparato urinario (sindrome emolitica uremica)

 La diagnosi di infezione da E. Coli associata a diarrea costituisce un problema perché i laboratori non riescono a differenziarli dall’ E. Coli della flora batterica intestinale .  Per il trattamento è necessario una pronta reintegrazione dei liquidi e dei sali minerali  eliminati con la diarrea e il vomito. Le soluzioni idroelettrolitiche glucosate  somministrate per bocca sono di solito adeguate altrimenti si deve ricorrere al ricovero ospedaliero. La terapia antibiotica si pratica solo per i casi più gravi.

Diagnosi

La diagnosi si basa sul criterio epidemiologico, sulla sintomatologia clinica, sulla valutazione dell’aspetto delle feci e sul loro esame chimico e microscopico. L’ isolamento dei batteri patogeni nelle feci si effettua con gli esami colturali (coprocoltura) su terreni speciali, preferibilmente utilizzando feci fresche appena emesse per la scarsa resistenza dio alcuni agenti patogeni.

Prognosi

La prognosi, cioè il giudizio medico sull’ evoluzione della malattia, dipende da: età del bambino; intensità e numeri della scariche; presenza di muco e/o sangue; presenza di  vomito, dolori addominali e febbre; condizioni generali, stato di disidratazione, sensorio, frequenza respiratoria e diuresi.

Bisogna ricoverare sempre il bambino se: ha meno di tre mesi, calo ponderale superiore al 8-10%, vomito incoercibile, febbre settica, anuria  (completa soppressione produzione di urina), convulsioni e compromissione dello stato di coscienza, presenza di muco e sangue nelle feci.

Terapia

La terapia è volta soprattutto alla correzione della disidratazione, mentre l’ uso di antibiotici deve essere limitato ad alcuni casi particolari soprattutto perché solitamente il loro uso favorisce la cronicizzazione della malattia e non accorcia il periodo di stato.  La terapia della disidratazione consiste nel favorire l’ assunzione per bocca di soluzioni idroelettrolitiche glucosate (acqua, zucchero, e sali minerali), riservando la via parenterale (venosa) a casi particolari (neonati, lattanti, vomito incoercibile e disidratazione rapida e grave) o comunque quando si verifica una perdita di peso superiore al 10%. Si deve favorire al più presto il ripristino di alimentazione prevalentemente idrica e a base di carboidrati complessi (pasta, riso, pane, fette biscottate), il latte va introdotto diluito preferibilmente entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi.. Nei lattanti con diarree gravi la rialimentazione può essere basata sulle diete elementari (idrolisati proteici). L’ alimentazione al seno non va sospesa. L’ uso di antibiotici va effettuato solo nelle diarree da batteri invasivi, in particolare nei soggetti  immunodepressi, nel lattante con diarrea grave e nel prematuro per evitare le forme generalizzate. La scelta dell’ antibiotico si basa sulla identificazione del agente patogeno.

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Profilassi 

Per le forme a contagio alimentare, la profilassi si basa sulle comuni norme igieniche alimentari individuali che consistono nell’ assumere i cibi dopo la cottura, o dopo la conservazione in frigorifero; nel consumo di latte pastorizzato e/o bollito e di acqua imbottigliata , nell’ evitare di ingerire cibi crudi  ( ad eccezione della frutta  e della verdura che si può sbucciare) o poco cotti (mitili, verdure ect) di non sicura provenienza, e nel lavaggio delle mani. Nell’ alimentazione del lattante  e necessario osservare le più scrupolose norme igieniche nella disinfezione dei poppatoi e nella preparazione del latte. Gli alimenti cotti, conservati a temperatura ambiente per un certo periodo (4-5 ore), soprattutto in estate,  costituiscono un grande rischio di infezione perché i batteri contaminati  superstiti possono moltiplicarsi. I gelati e la maionese possono essere potenziale veicolo di infezioni. Sconsigliato l’ acquisto di cibo da venditori ambulanti. Sfortunatamente l’ aspetto degli alimenti  non è garanzia di salubrità, perché molti alimenti contaminati possono avere un’ aspetto appetibile.

Colpo di Calore

Il colpo di calore è una emergenza medica caratterizzata da una temperatura > di 40.6° C, da disfunzioni neurologiche e spesso da disidrosi (disturbo delle ghiandole sudoripare). Il colpo di calore avviene quando il corpo non è in grado di disperdere calore, provocando così una perdita del controllo della temperatura. Di conseguenza si registra un rapido innalzamento della temperatura interna, che può danneggiare le cellule e gli organi di tutto il corpo. Possono manifestarsi insufficienza renale, necrosi epatica, danno miocardico, edema cerebrale. Il colpo di calore può essere classificato in due forme distinte:

Il colpo da calore classico si osserva più spesso nei neonati, nei bambini ammalati e negli anziani. Si sviluppa in pochi giorni, che di solito coincidono con un’ ondata di calore, e si presenta con nausea, vomito, cefalea ed uno stato mentale deteriorato: La maggior parte dei pazienti si  presenta disidratato e con assenza di  sudorazione.

Il colpo di calore da sforzo si sviluppa rapidamente, di solito nei giovani e negli individui che praticano un esercizio fisico intenso  e che non si sono acclimatati a un ambiente molto caldo. Un esordio acuto si ha quando il paziente passa da una violenta cefalea alle convulsioni e al collasso. Di solito è meno grave rispetto al colpo di calore classico.

Il colpo di calore può mettere in pericolo di vita il paziente e richiede un rapido intervento ed il ricovero in un’ unità di cura intensiva. Il paziente dovrebbe essere allontanato dal calore; inoltre gli si toglieranno gli abiti per permettere un più rapido raffreddamento della superficie del corpo.  Se è possibile , il paziente dovrebbe essere immerso in acqua fresca. Le estremità devono essere massaggiate.

Prevenzionie

La morte del neonato provocata dall’ esposizione a temperature eccessivamente elevate, nell’ abitacolo di un automobile, è un’ evenienza tragica quanto evitabile. I veicoli chiusi sotto il sole, con una temperatura esterna tra i 30° e i 40° C possono raggiungere una temperatura interna sino 60° C in 15 minuti. La luce diretta del sole e una ventilazione inadeguata contribuisco all’ innalzamento della temperatura, i neonati reagiscono inizialmente sudando, poi andando incontro a una perdita di liquidi: In queste condizioni i bambini non sono più in grado di dissipare il calore. I neonati e i lattanti sono i più vulnerabili anche se i decessi riguardano soprattutto bambini fino a 2 anni di vita.

I medici, gli allenatori, gli insegnanti e i genitori devono prestare attenzione ai rischi di un allenamento faticoso in un clima molto caldo. Chi sorveglia  le attività fisiche deve ricordare che il giovane deve essere abbondantemente idratato  Un carico di 300 – 500 ml di acqua ed  elettroliti, seguito da un’ integrazione periodica  (150 ml per un bambino di 40 kg) ogni 15 minuti, durante l’ esercizio, è una prassi obbligatoria nei climi troppo caldi. Bere soltanto  per calmare la sete non assicura un’ adeguata reintegrazione di liquidi. Gli allenamenti degli atleti dovrebbero essere programmati per la mattina presto o per le prime ore della sera, utile l’ utilizzo di abbigliamento leggero . L’ esposizione al calore dovrebbe essere limitata a non più di un’ ora la giorno, con brevi interruzioni.

Esposizione a radiazioni luninose – Colpo di calore

La luce solare è la parte dello spettro che penetra l’ atmosfera. Si distinguono

n     gli infrarossi (800 nm) penetrano fino al sottocutaneo e provocano vasodilatazione, ma nessuna pigmentazione.

n     la luce visibile (400 – 800nm) che penetra nel derma

n     gli ultravioletti (290-400 nm) meno penetranti ma dotati della maggior energia elettromagnetica.

La maggior parte delle modificazioni cutanee dopo esposizione solare sono prodotte dagli ultravioletti B (290-400 nm) Dopo irradiazione breve si ha un eritema immediato, che scompare rapidamente. Se l’ irradiazione è più intensa o più lunga si ha un eritema ritardato, massimo alla12° ora, che scompare in 48 ore. Una certa pigmentazione, dovuta all’ ossidazione della melanina esistente, compare in alcuni minuti, ma dura solo qualche ora. L’ incremento più notevole della pigmentazione comincia due giorni dopo l’irradiazione ed è dovuta alla sintesi ed al trasferimento di melanina. Essa raggiunge il suo massimo verso il 20° giorno e scompare in parecchi mesi. Gli ultravioletti A (320-400 nm) si associano nella produzione dell’ eritema ed intervengono per la loro penetranza nella genesi della senescenza (invecchiamento) della pelle. Non sono bloccati dai vetri e dalla  maggior parte delle creme solari.

Il colpo di sole è la reazione normale di fotossicità che compare nelle zone esposte. I suoi caratteri dipendono da diversi fattori:

n     grado della pigmentazione cutanea, da cui la frequenza e l’ intensità molto maggiore nelle pelli chiare  e la comparsa in occasione della prima esposizione ;

n     Intensità del sole, massima tra le 11 e le 14, spesso mal apprezzata ; ultravioletti B poco filtrati dalle nuvole sottili, più forti in montagna ; irradiazione non solo diretta, ma anche per riflessione, soprattutto sulla neve, sulla sabbia, sull’ acqua.

n     durata dell’ esposizione soprattutto nei primi giorni.

Si descrivono tre gradi  nel colpo di sole ; eritema lievemente dolente, che dura tre-quattro giorni, seguito da un aumento variabile della pigmentazione ; eritema più rapido , che aumenta in uno due giorni, intenso doloroso, edematoso soprattutto al volto, talvolta con vescicole ed alcune bolle, e successivamente desquamazione in lembi piccoli e larghi ; bolle e necrosi, causa di cicatrici e reazioni generali quali cefalea, nausea, febbre, ipotensione ed alterazioni psichiche.

Gli stessi fenomeni si possono osservare con le lampade ad ultravioletti : lampada per abbronzatura, puvaterapia, che devono essere impiegati con prudenza sotto il controllo medico.

TERAPIA

La terapia del colpo di sole è prima di tutto locale ; paste all’ ossido di zinco e soprattutto corticosteroidi topici. Nelle forme gravi utile la terapia steroidea generale.

PREVENZIONE

Le misure preventive sono spesso mal spiegate o applicate : esposizione molto graduale, soprattutto per le pelli chiare, protezione con vestiti e prodotti antisolari filtranti ad alta protezione o schermi totali, a seconda della sensibilità del soggetto, da applicare ogni 2 ore. Il coefficiente di protezione sui prodotti del commercio da un buon orientamento.

n     Le pelli chiare ( soggetti con capelli biondi, castano chiari, rossi, ) sono più sensibili

n     Evitare la luce diretta del sole almeno dalle 12 alle 15

n     Coprirsi il capo con un cappello a falde larghe, indossare una maglietta di cotone a maniche corte

n     Proteggere la cute esposta con crema a filtro solare proporzionale alle caratteristiche della pelle (più alto per le pelli chiare

ANIMALI MARINI VELENOSI

CELENTERATI (meduse)

I Celenterati  più spesso coinvolti nell’ avvelenamento umano sono le meduse che vivono lungo le nostre coste e possono attaccare frequentemente  i bambini. Questi invertebrati hanno un ‘ apparato velenifero specializzato alla produzione di un “ veleno “ iniettato da tentacoli (lunghi anche 40 cm ) al momento del contatto con cute. Le punture lievi si manifestano con dolore localizzato e parestesie (disturbo della sensibilità), seguito a distanza di qualche ora dalla formazione di piaghe e papule. Gli avvelenamenti gravi provocano sintomi sistemici di tipo neurologico quali cefalea, vertigini, debolezza, attacchi epilettici, stati di confusione fino ad arrivare alla paralisi e al coma. Sintomi rari sono le aritmie cardiache, il broncospasmo, l’ edema laringeo e le difficoltà di tipo respiratorio.

Trattamento

Bagnare la parte colpita con acqua di mare. Impacchi e lavaggi con bicarbonato di sodio al 50% per 30 minuti. Utili i corticosteroidi topici. Per le lesioni gravi e/o in presenza di sintomi neurologici consigliato il ricovero ospedaliero.

ECHINODERMI (ricci di mare)

I ricci di mare sono animali molto piccoli e non aggressivi, che vivono sulle spiagge, sugli scogli e sulle barriere coralline. Sono di forma sferica e sono ricoperti di spine, alcune delle quali appuntite e velenose. Calpestare un riccio di mare può provocare una ferita simile ad una puntura, se la spina si conficca si può avere un’ infezione secondaria o una reazione da corpo estraneo. Possono formarsi granulomi o addirittura un tatuaggio dovuto al colore del riccio.

Trattamento.

Cercare di eliminare le spine più grosse. Disinfettare la ferita. In caso di infezioni necessari antibiotici. Se  si formano dei granulomi bisogna

 rimuoverli.

DISINFEZIONE PICCOLE FERITE

Usare come prima disinfezione acqua ossigenata a 6 volumi, che oltre all’ azione di rimozione meccanica dei detriti associa una potente azione sporicida (spore del tetano). Dopo aver abbondantemente irrigato la lesione si deve tamponare con garza sterile e coprire la ferita con una medicazione chiusa che la mantenga umida (  richiedere al farmacista : compresse di garza idrofila di cotone sterile per medicazioni + bende a rete elastiche + cerotti anallergici). Evitare nelle successive medicazioni di usare disinfettanti se la ferita è pulita.